新規契約お申込 お申込内容 *マークのついた項目は必須項目です。 お申込み種別* 他社より切替お引越し ※九州電力など 現在ご契約中の電気事業者* ※xxxx電力など 現在の電気事業者の契約番号・ お客さま番号* ※半角英数字ハイフン(-)なしで入力してください ※ご契約を特定できる番号、お客さま番号、契約番号など 供給地点特定番号* ※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください 供給地点特定番号とは ご利用開始日* *切替の方は次回検針日より切替になります ※2018年7月18日など ご契約内容 会社名 / 団体名* 会社名 / 団体名(フリガナ)* 部署名 ご担当者様* 生年月日* ---1930年1931年1932年1933年1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 性別* 男女 郵便番号* 都道府県* ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市・区・郡* 町名、番地、ビル・マンション名* 電話番号* ※ご契約者様ご本人 上記以外の連絡先* お名前 ※ご家族等ご本人様以外の連絡先とお名前 電話番号 ※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください 優先連絡先* ご契約者様ご本人自宅携帯事務所その他※優先してご連絡するご連絡先を選択ください。 メールアドレス* @前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください メールアドレス(確認用)* 本人確認書類* ※本人確認書類の主な例(需要者名が個人の場合)に該当する書類をアップロードしてください。 電気使用量のお知らせ* ※電気使用量のお知らせに該当する書類をアップロードしてください。 お支払者様情報 お支払者様情報* ご契約先と同じご契約先と異なる お支払様が上記ご契約者様と異なる場合、以下をご記入下さい。 お名前* フリガナ* 生年月日* ---1930年1931年1932年1933年1934年1935年1936年1937年1938年1939年1940年1941年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 性別* 男女 郵便番号* 都道府県* ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市・区・郡* 町名、番地、ビル・マンション名* 電話番号* ※お支払者様ご本人 上記以外の連絡先* お名前 ※ご家族等お支払者様以外の連絡先とお名前 電話番号 ※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください 優先連絡先* お支払者様ご本人自宅携帯事務所その他※優先してご連絡するご連絡先を選択ください。 メールアドレス* @前後には半角英数字、ハイフン、アンダーバー、ピリオドのみ使用してください メールアドレス(確認用)* その他情報 電気のご使用開始希望日 他社よりお乗り換えの場合、原則としてお申込をされてから、最初の検針日からおきなわエネルギーの電気をご利用いただけます。 ※検針日間際のお申込や手続き期間中に休日を含むなど、お申込のタイミングによっては次回の検針日からのご利用となることもございます。ご了承ください。 手続き資料等の送付先* 契約先住所お支払者様住所 お支払情報 クレジットカード、口座振替、コンビニ払いのどちらかをご選択ください。 お支払方法* クレジットカード口座振替コンビニ払い 手続き資料等の送付先* ■クレジットカードをご選択の方 ※必ず下記の情報全てを入力してください。 *名義人 ※TARO KURUME(半角ローマ字で入力してください) *クレジットカード番号 ※半角数字ハイフン(-)なしで入力してください *クレジットカード有効期限 月 / 年 口座振替用紙の郵送先 ■口座振替をご選択の方 ※口座振替用紙を郵送希望の方は下記に郵送先住所をご記入ください。 〒 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ※市・区・郡※建物・ビル名 ■コンビニ払いをご選択の方 コンビニ払い(手数料200円/税抜)が発生致します。 供給条件 お申込いただく場合は、供給条件をご確認の上、ご同意いただく必要がございます。 供給条件はこちら 同意事項1* 供給条件を確認し、内容を理解したうえで本契約の内容とすることに同意します。おきなわエネルギー株式会社のお客さまの個人情報のお取り扱いについてを読み、内容を理解したうえで同意します。 同意する 同意事項2* 現在、暴力団員・暴力団準構成員・総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しないことを確約します。 同意する Δ